Créer Fiche de renseignements (Coronavirus COVID-19)

Ce formulaire doit être rempli pour chaque personne concernée.

Ainsi, il doit être refait autant de fois que nécessaire si vous le remplissez pour votre famille ou un groupe.

Coordonnées
Civilité
Tel qu’il est inscrit sur votre titre d'identité (carte nationale d'identité ou passeport).
Tels qu’ils sont inscrits sur votre titre d'identité (carte nationale d'identité ou passeport).

Date de naissance

Merci d'indiquer le format international de votre numéro. Ex : + 33 6 XX XX XX XX pour un numéro de téléphone portable français.
Adresse de résidence permanente
Êtes-vous inscrit sur l'application Ariane ?
Quel est l'objectif de votre signalement ?
Vous avez indiqué ne pas être à la recherche d'une solution rapide de retour en France. Pour quelle raison ?

Retour en France

Quelle est la date prévue pour votre retour ?

Merci d'indiquer soit la date prévue pour votre trajet actuellement confirmé, soit la date de votre trajet initial.
Quel moyen de déplacement envisagez-vous pour rentrer en France ?
Quelle est votre situation concernant votre souhait de retour en France ?
Votre destination est-elle votre adresse de résidence permanente ?
Quelle est votre adresse de destination ?

Merci de télécharger, remplir et imprimer la déclaration sur l'honneur suivante qui vous sera demandée lorsqu'une solution de retour en France vous sera proposée et confirmée.
Téléchargement de la déclaration sur l'honneur.

Hébergement actuel
Quel est le type de votre d'hébergement actuel ?
Quelle est l'adresse actuelle de votre séjour ?

Quand êtes-vous arrivé(e) dans ce lieu ?

Quelle est la fin de disponibilité de cet hébergement ?

Documents et titres de voyage

Quand êtes-vous entré(e) sur le territoire ?

Avec quel titre d'identité voyagez-vous ?

Quelle est la date d'expiration de votre carte nationale d'identité ?

Quelle est la date d'expiration de votre passeport ?

Quel est votre type de visa ?
L'option "Je bénéficie d'une exemption de visa" doit être choisie si vous avez pu entrer sur le territoire sans visa mais pour une durée maximale autorisée par le pays d'accueil.
L'option "Aucun" doit être choisie si vous n'avez pas besoin de visa pour entrer sur le territoire de façon illimitée (espace Schengen par exemple).

Quelle est la date de validité de votre visa (ou de votre exemption de visa) ?

Avez-vous un titre de séjour en France ou un titre de voyage pour réfugiés en France ?

Quelle est la date d'expiration de votre titre de séjour ?

Quelle est la date d'expiration de votre titre de voyage pour réfugiés ?

Votre situation personnelle
Quelle est votre situation personnelle ?
Êtes-vous en confinement ?

À quelle date prendra fin votre confinement ?

Consentement à la collecte et au traitement de vos données
Consentement à la collecte et au traitement de vos données de santé

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 et au règlement n°2016/679 du 27 avril 2016, la présente collecte nécessite votre consentement.
Vous disposez du droit de demander au responsable du traitement l’accès aux données à caractère personnel, la rectification ou l’effacement de celles-ci, ou une limitation du traitement relatif à la personne concernée, ou du droit de s’opposer au traitement et du droit à la portabilité des données.

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